כולנו מתפללים ומייחלים לבריאות טובה ולא בכדי, בריאות טובה היא אחד המרכיבים החשובים ביותר באורח החיים ובאיכות החיים. כדי להתמודד עם בעיות בריאות וכדי לשמור על הבריאות בהווה ובעתיד, אנו נדרשים לשירותי רפואה.
מדינת ישראל כמדינת רווחה חוקקה את חוק הבריאות, חוק שמכוחו פועלות ארבעה קופות חולים, קופת חולים הכללית, קופת חולים לאומית, מאוחדת ומכבי, המספקות לכל אזרח שירותי בריאות. אך בפועל שירותי הבריאות שמעניקות קופות החולים אינם מספיקים לכיסוי של כל הטיפולים הנדרשים, ולכן יש צורך ברכישת פוליסת ביטוח בריאות.
חברת הביטוח מציעות לנו כיסויים נרחבים יותר מאשר הכיסוי שמעניקות קופות החולים ומאפשרות לנו לשלוט על כל התהליך של הטיפול הרפואי ולקבל טיפול רפואי ללא המתנה לתורים ארוכים, לאישורים של ועדות שונות בקופות החולים ועוד. הביטוח הרפואי הפרטי ימנע גם את המצבים שבהם נדרשים בני המשפחה להשקיע מהונם ומרכושם הפרטי, לפדות חסכונות של שנים או לחפש הלוואות כספיות ותרומות כדי להציל את החיים של בן משפחה יקר.
ביטוח בריאות – שלושה סוגים של ביטוחים
סוג הביטוח הרפואי הראשון הוא ביטוח הבריאות הבסיסי המגיע לכל אדם בהתאם לחוק בריאות ממלכתי. הסוג השני של ביטוח הבריאות הוא הביטוחים המשלימים של קופות החולים והסוג השלישי הוא ביטוחי הבריאות הפרטיים.
חוק הבריאות הממלכתי מאפשר לכל חבר באחת מקופות החולים לקבל שירותי בריאות באמצעות מערכת הבריאות הציבורית ללא עלות כספית בהתאם לשירותי הרפואה המוגדרים בחוק ביטוח בריאות. שירותי הבריאות בקופות החולים ניתנים לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה ובתוך פרק זמן סביר.
קופות החולים מציעות לחברי הקופה שירותים משלימים נוספים, שב”ן, תרומת פרמיה חודשית. השב”ן אינו תכנית ביטוח, כל חבר קופת חולים ללא קשר למצבו הרפואי זכאי להתקבל אליהם במסגרת שירותי הבריאות שמעניקה הקופה, ומנגד, קופת החולים אינה יכולה לחייב את החברים להצטרף לשירותי השב”ן.
הכיסויים העיקריים שאותם מציע השב”ן הם: בדיקות ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, ביקור אצל רופא מומחה, ניתוחים בבית חולים פרטי, אפשרות לבחירת הרופא המנתח והרופא המרדים, טיפולי שיקום, השתלות ניתוחים וטיפולים בחו”ל וטיפולים אלטרנטיביים כמו שיאצו, דיקור סיני ועוד.
ביטוח בריאות פרטי מעניקים כיסוי נרחב יותר מאשר הביטוח המשלים של קופות החולים. רכישת פוליסת ביטוח פרטית מבטיחה כי בעת מחלה או כל טיפול רפואי אחר יעמדו לרשותכם כל האמצעים הכספיים הנדרשים לביצוע הטיפול.
מחיר הפוליסה נקבע לפי גיל המבוטח, מצבו הבריאותי ומצבו המשפחתי. סל המוצרים שמעניקה הפוליסה שונה, אומנם, מחברת ביטוח אחת לשנייה, אך הכיסויים העיקריים דומים בתוכניות השונות של החברות והם כוללים: השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו”ל, תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, שירותים אמבולטוריים שלא בעת האשפוז, התייעצות עם רופאים מומחים, ביטוח למימון טיפולי שיניים, ביטוח לכיסוי רפואי בעת מחלות קשות, ביטוח לכיסוי סיעודי, טיפולים פיזיותרפיסטים ועוד.
דברים שחשוב לדעת רגע לפני שאתם רוכשים ביטוח בריאות פרטי
כדי להבין טוב את פוליסת הביטוח שאתם עומדים לרכוש עליכם להבין את המושגים הבאים:
- כפל ביטוח הוא מצב שבו יש למבוטח כמה כיסויי עבור אותו מקרה ביטוח כמו כיסוי במסגרת השב”ן, כיסוי במסגרת הביטוח הפרטי או כיסוי אצל ספקים שונים של כמה חברות ביטוח.
- חיתום רפואי – חיתום רפואי הוא ביצוע הערכת סיכון למועמד לביטוח וקביעת רמת הסיכון שאותה תיקח חברת הביטוח. תהליך החיתום מורכב משני שלבים, שלב קבלת המידע על מצבו הרפואי של המועמד ושקלול המידע לקביעה ולהערכת הסיכון הסיכון הגלום בכל מצב רפואי.
- החרגה היא הוצאת סעיף מהכיסוי בפוליסת הבריאות המסתמכת על בעיה רפואית קיימת. אלו סעיפים שעליהם לא יקבל המבוטח כיסוי על מצבים מסוימים הנובעים ממצב הבריאות של המבוטח.
- תקופת אכשרה היא תקופה שצריכה לחלוף ממועד ההצטרפות לביטוח ועד להשגת הזכאות לתגמולי הביטוח. במהלך תקופת האכשרה, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי הביטוח. תקופת האכשרה היא כלי שבאמצעותו יכולות חברות הביטוח להימנע מתשלומי תגמולי הביטוח כאשר מקרה הביטוח אירע סמוך למועד תחילת הביטוח.
- הצהרת בריאות היא הצהרה שבה צריך המבוטח לדווח על מצבו הרפואי כדי לאפשר לחברת הביטוח להעריך את הסיכון הרפואי. חשוב למסור מידע אמין ועדכני, מידע חלקי עלול למנוע מכם פיצוי בעתיד במקרה של מחלה או כל טיפול רפואי.
יש שלושה סוגים של כיסויים בביטוח בריאות פרטי:
- כיסוי משלים – כיסוי המשלים את הכיסויים הניתנים במסגרת השב”ן. כאשר המבוטח נדרש לטיפול רפואי הנכלל במסגרת השב”ן או במסגרת הביטוח הרפואי הבסיסי, חברת הביטוח תקזז את התשלומים שקיבל המבוטח מקופת החולים ותשלם רק עבור השירותים והחלק שאותו קופת החולים לא שילמה.
- כיסוי תחליפי – כיסוי המחליף את הכיסויים הניתנים בסל הביטוח הכללי או בשב”ן. הכיסוי התחליפי מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב”ן.
- כיסוי מוסף – כיסוי שאינו כלול בסל הבריאות הבסיסי או בשב”ן.
סוג הכיסוי נקבע במסגרת החוזה שבין המבוטח לחברת הביטוח ומותנה בתשלום פרמיה רפואית וחיתום רפואי. בשונה מקופות החולים, חברות הביטוח לא חייבות לבטח אנשים בעלי עבר רפואי מורכב ובעייתי.
ישנם שני סוגים של פוליסת ביטוח בריאות, פוליסת ביטוח פרטית ופוליסת ביטוח קבוצתית.
- פוליסת הביטוח הפרטית – זוהי פוליסה הנחתמת בין חברת הביטוח לבין כל מבוטח בנפרד.
- ביטוח בריאות קבוצתי הוא חוזה הנחתם בין חברת הביטוח לבין קבוצת מבוטחים, ההסכם קצוב בזמן, בדרך כלל בין שלוש לחמש שנים.
איך לבחור פוליסת ביטוח בריאות פרטית?
חשוב לבדוק מהם הצרכים שלכם ולאילו כיסויים אתם נדרשים בהתאם למצב הבריאותי של כל מבוטח. פוליסת הביטוח בנויה בצורה מודולרית וכל מבוטח יכול לבחור את הכיסויים שאותם הוא מעוניין לבטח.
כדאי לדעת כי תשלומי הפרמיה עבור ביטוח הבריאות הם תשלומים לטווח רחוק, ברגע שתפסיקו אותם, תאבדו את כל הזכויות הרפואיות שלכם. בדקו את גובה הפרמיה הנדרשת, השוו בין חברות הביטוח השונות, על בסיס נתונים שווים, וערכו חישוב כלכלי באיזה מחיר של פרמיה תוכלו לעמוד לטווח רחוק. בדקו גם מהי גובה ההשתתפות העצמית בעת הפעלת הביטוח.
אם יש לכם ביטוח שב”ן בדקו אלו כיסויים הוא מעניק והימנעו מכיסויים כפולים כדי לא לשלם פעמיים.
כאשר אתם רוכשים פוליסת ביטוח בריאות פרטית שימו לב מהו סל המוצרים שמכילה הפוליסה. עליכם לקרוא היטב גם את האותיות הקטנות כמו האם הביטוח כולל כיסוי עלות של מנתח פרטי, עלות הכיסוי של בית החולים, חדר ניתוח פרטי, מרדים פרטי, תרופות ובדיקות רפואיות שלא כלולות בסל הבריאות, השתלות בחו”ל, טיפולים שאי אפשר לבצע בארץ, מקרי חירום ואירועים רפואיים חמורים ועוד. שימו לב מהו גובה הכיסוי המרבי.
חשוב לבדוק את הרמה המקצועי של בית החולים והמרפאות הכלולים בהסדר עם המבוטח. עברו בעיון על רשימת הרופאים ובדקו האם הרשימה כוללת רופאים בכירים וידועים.
חשוב לקרוא בעיון את סעיף ההחרגות. סעיף זה נרשם בדרך כלל באותיות קטנות, אך החשיבות שלו גדולה.
סעיף חשוב הוא הביטוח הסיעודי. לצד הביטוח הסיעודי הקיים במסגרת השב”ן כדאי לרכוש ביטוח סיעודי גם במסגרת הביטוח הפרטי כדי לאפשר את הטיפול הטוב ביותר במצבי סיעוד.
לסיכום, ביטוח בריאות פרטית מתגלה במקרים רבים כביטוח רפואי מציל חיים. הוא בא לידי ביטוי כאשר הביטוח הבסיסי אינו מספיק וכאשר הלקוח נדרש להוצאות גבוהות על תרופות, טיפולים, אבחונים וכדומה. הביטוח מבטיח טיפול רפואי מקצועי, מהיר ויעיל במצבים בריאותיים מורכבים וקשים. זוהי השקעה משתלמת הן לטווח הארוך והן לטווח הקצר
